Autoagresja u osób autystycznych: co to jest, skąd się bierze i jak mądrze pomagać

Napisane: 05 październik 2019.

Streszczenie

„Autoagresja” (SIB — self-injurious behavior) to zachowania, które powodują ból/uszkodzenie ciała (np. uderzanie głową, gryzienie rąk, drapanie do krwi). W autyzmie nie jest to „chęć zrobienia sobie krzywdy”, tylko strategia regulacji albo komunikat, gdy inne sposoby zawodzą. (PMC)
Ryzyko rośnie przy współwystępującej niepełnosprawności intelektualnej, poważnych trudnościach komunikacyjnych, przewlekłym bólu (np. żołądkowo-jelitowym), problemach ze snem, lęku/depresji i przeciążeniu sensorycznym. (PMC)
Złoty standard reagowania to ocena funkcjonalna zachowania (FBA) i interwencje pozytywne: uczenie komunikacji funkcjonalnej (FCT), modyfikacje środowiska, wsparcie sensoryczne, plany zapobiegania kryzysom. (PMC)
Leki nie leczą autyzmu, ale krótkoterminowo mogą zmniejszyć drażliwość/agresję (a tym samym nasilenie autoagresji) — najlepiej udokumentowane są risperidon i arypiprazol; wymagają ścisłego monitoringu działań niepożądanych. (Cochrane)
Etyka: minimalizacja urazu, szacunek do osoby i jej sposobów regulacji, unikanie kar, najpierw zdrowie somatyczne, potem zachowanie. (Sinpia)

1) Czym dokładnie jest autoagresja w autyzmie?

Autoagresja to powtarzalne działania, które skutkują bólem lub uszkodzeniem ciała: uderzanie głową, gryzienie, uderzanie pięściami, drapanie, wbijanie paznokci, uderzanie o przedmioty. W autyzmie często pełnią funkcję (np. szybkie odreagowanie przeciążenia, „wyłączenie” trudnego bodźca, zdobycie uwagi/pomocy, przerwanie zadania), a nie wynikają z „chęci zrobienia sobie krzywdy” w sensie suicydalnym. To ważne rozróżnienie, choć oczywiście autyzm nie chroni przed myślami samobójczymi — u części osób współwystępuje klasyczne „self-harm” i/lub suicydalność, co wymaga osobnej ścieżki pomocy. (PMC)

Częstość

Metaanalizy i przeglądy wskazują, że SIB w populacji autystycznej jest wyraźnie częstsze niż w ogólnej populacji; poziomy różnią się między badaniami (heterogeniczność metod i definicji), ale zjawisko jest dobrze udokumentowane. (PMC)

2) Skąd się bierze autoagresja? (model funkcjonalny + biologia)

A. Funkcje zachowania (perspektywa behawioralna)

Najczęstsze funkcje:

Ucieczka/unik (przerwanie trudnego bodźca lub zadania),
Dostęp do czegoś (np. przedmiotu/aktywności/uwagi),
Autostymulacja/Regulacja sensoryczna (zmiana poziomu pobudzenia),
Komunikacja zastępcza („coś jest nie tak”, „boli”, „za dużo”).
Identyfikujemy je przez FBA (wywiad, obserwacje, analiza ABC, próby funkcjonalne). (PMC)

B. Czynniki biologiczne i współchorobowości

Ból i choroby somatyczne (np. refluks, zaparcia, infekcje ucha) — u osób mających trudność z komunikacją ból bardzo często „wychodzi” zachowaniem.
Sen (bezsenność, zaburzenia rytmu dobowego), lęk, depresja, ADHD.
Niepełnosprawność intelektualna i ograniczona mowa zwiększają ryzyko i nasilenie SIB. (PMC)

C. Środowisko i sensoryka

Nadmiar bodźców (hałas, światło), nieprzewidywalność, brak przerw, trudne wymagania społeczne → przeciążenie i „wystrzał” strategii, która zadziałała kiedyś (nawet jeśli jest szkodliwa). (PMC)

3) Ocena: jak podejść profesjonalnie (i bez paniki)

Wyklucz/leczenie bólu i problemów somatycznych (gastrolog, laryngolog, stomatolog, dermatolog, badanie bólu).
FBA — jasno opisz zdarzenia poprzedzające (A), zachowanie (B), konsekwencje (C). Ustal funkcję. Dobrze prowadzona FBA zwiększa skuteczność interwencji. (PMC)
Pomiar bazowy: częstość, czas trwania, nasilenie/uraz (np. skala OASIS, rejestry zdarzeń).
Zespół: osoba autystyczna (jeśli to możliwe — jej perspektywa kluczowa), rodzina/opiekunowie, szkoła, terapeuta behawioralny/psycholog kliniczny, lekarz.

4) Co działa? — interwencje z najlepszym wsparciem dowodowym

A. Interwencje funkcjonalne i pozytywne wsparcie zachowania

FCT (Functional Communication Training) — uczymy prostszego, bezpiecznego sposobu zgłoszenia tej samej potrzeby, którą dotąd „załatwiała” autoagresja (np. „pauza”, „za głośno”, „boli”, „pomoc”), z jednoczesnym wygaszaniem dawnej drogi. Silne wsparcie badań (gł. single-case, ale wysokiej jakości). (revistainteracciones.com)
DRA/DRO/DRI — wzmacnianie zachowań alternatywnych/innych/niezgodnych z SIB, response blocking tylko w wersji bezpiecznej i tymczasowej.
Modyfikacje środowiska — przewidywalność (wizualne plany), przerwy sensoryczne, dopasowanie wymagań, redukcja bodźców wyzwalających.
Wsparcie sensoryczne — bodźce zastępcze (grzybki do gryzienia, ciężkie koce, słuchawki), ale dobierane pod osobę i testowane (co rzeczywiście obniża SIB).
Trening umiejętności samoregulacji (stopniowo, przyjazne narzędzia, aplikacje, skale nastroju).

Klucz: interwencja musi trafiać w zidentyfikowaną funkcję (dlatego FBA przed planem). (PMC)

B. Interwencje kryzysowe — bezpieczeństwo tu i teraz

Plan bezpieczeństwa: sygnały ostrzegawcze, szybkie strategie (przerwa, wyjście do cichego miejsca), role opiekunów, zasady minimalizacji urazu (np. miękkie otoczenie, tymczasowe rękawy ochronne — tylko jako ostatnia deska ratunku i równolegle z planem terapeutycznym).
U dorosłych z aktualnym self-harm/suicydalnością — adaptowane plany bezpieczeństwa mają wstępne dane o akceptowalności i bezpieczeństwie. (The Lancet)

C. Farmakoterapia — kiedy i po co?

Cel: obniżenie drażliwości/agresji (a wtórnie SIB), nie „leczenie autyzmu”.
Najmocniejsze dane: risperidon i arypiprazol u dzieci/młodzieży (skuteczność krótkoterminowa, działania niepożądane — przyrost masy, objawy pozapiramidowe, sedacja, hiperprolaktynemia). Decyzja lekarska + monitorowanie parametrów metabolicznych. (Cochrane)
Wytyczne podkreślają: leki po wyczerpaniu rozwiązań psychospołecznych, w ramach szerszego planu i na najkrótszy czas pozwalający opanować kryzys. (NICE)

5) Czego unikać (mity i czerwone flagi)

Kary i „twarde” wygaszanie SIB bez zrozumienia funkcji — ryzyko eskalacji, traumy i urazu.
Ignorowanie somatyki — „to tylko zachowanie” to często przegapiony ból.
Chwytliwe „cud terapie” bez dowodów; leki „na autyzm” — nie ma. (Farmakoterapia dotyczy objawów towarzyszących). (NICE)
Trwałe środki ochronne (kaski, rękawy) jako jedyne „rozwiązanie” — traktuj jako krótkotrwały element planu bezpieczeństwa, równolegle z FBA/FCT.

6) Różnica: autoagresja funkcjonalna vs. samouszkodzenia o podłożu suicydalnym

Autoagresja funkcjonalna (SIB): zwykle bez intencji odebrania sobie życia; pojawia się w określonych kontekstach, „działa” (daje ulgę, uwagę, przerwę).
Samouszkodzenia niesuicydalne/suicydalne: mogą mieć funkcje regulacyjne, ale współwystępują myśli rezygnacyjne, plany; wymagają oceny ryzyka i ścieżki kryzysowej jak u każdego pacjenta. W autyzmie ryzyko suicydalne bywa podwyższone zwłaszcza przy współchorobowościach. (ScienceDirect)

7) Jak ułożyć praktyczny plan (szablon)

Check somatyczny: konsultacje (gastrolog/dermatolog/laryngolog), badania bólu i snu.
FBA: zbierz dane ABC przez 1–2 tygodnie (krótkie karty zdarzeń). (PMC)
Hipoteza funkcji → FCT dobrane do osoby (mowa, PECS, gest, przycisk mówik, krótki znak w telefonie). (revistainteracciones.com)
Modyfikacje środowiska:
- przewidywalny plan dnia,
- „strefa ciszy”,
- sygnały graniczne (karta „STOP”, timer),
- krótsze zadania + przerwy.
Wzmocnienia: DRA/DRO, jasne reguły, wzmacnianie komunikacji zamiast SIB.
Plan bezpieczeństwa: co robi osoba, co robi otoczenie, jak minimalizujemy uraz, kiedy dzwonimy po pomoc. (The Lancet)
Farmakoterapia (opcjonalnie, przez lekarza): gdy mimo wdrożenia kroków 1–6 utrzymuje się wysoka drażliwość/autoagresja z ryzykiem urazu. (Cochrane)
Ewaluacja co 2–4 tygodnie: wykresy częstości/nasilenia, modyfikacja planu.

8) Perspektywa neuroróżnorodności i etyka

SIB to sygnał, nie „zły charakter”. Celem jest zaspokojenie potrzeby bez szkody, nie „złamanie zachowania”.
Osoba w spektrum ma prawo do współdecydowania o strategiach i do poszanowania własnych stymów — zmieniamy tylko te, które ranią lub uniemożliwiają funkcjonowanie.
Zalecana opieka to podejście krokowe, spersonalizowane, integrujące zdrowie somatyczne, psychiczne i wsparcie środowiskowe. (Sinpia)

9) Co mówi nauka — wybrane źródła (dla szybkiej weryfikacji)

Przeglądy i metaanalizy SIB: obraz funkcjonalny i heterogeniczność, rola ID/komunikacji. (PMC)
FBA/FCT i skuteczność: badania porównawcze i przeglądy — FBA zwiększa trafność interwencji; FCT skuteczne w redukcji SIB. (PMC)
Farmakoterapia (irytacja/agresja): Cochrane i przeglądy — risperidon/arypiprazol z najsilniejszymi danymi, ostrożnie i krótkoterminowo. (Cochrane)
Bezpieczeństwo/suicydalność: adaptowane plany bezpieczeństwa w autyzmie — pierwsze dane o wykonalności i akceptowalności. (The Lancet)

10) Na koniec — praktyczne „mini-FAQ”

Czy autoagresja zawsze wymaga leków?
Nie. Zaczynamy od somatyki + FBA + wsparcie środowiskowe/FCT. Leki rozważa się, gdy ryzyko urazu jest duże mimo interwencji niefarmakologicznych. (NICE)

Czy „zabranianie stymów” pomaga?
Usuwanie nieszkodliwych stymów zwykle pogarsza regulację i może zwiększać ryzyko SIB. Zostawiamy stymy, które nie ranią; szukamy bezpiecznych zamienników, jeśli są szkodliwe. (PMC)

Czy sprzęt ochronny (kask, rękawy) to dobre rozwiązanie?
Może tymczasowo ograniczyć uraz w planie bezpieczeństwa, ale nie zastępuje pracy nad funkcją zachowania i środowiskiem.

Kiedy to jest pilny kryzys?
Gdy urazy są poważne/rosną, jest podejrzenie bólu somatycznego lub pojawiają się myśli/plany samobójcze — wtedy obowiązuje ścieżka jak u każdego pacjenta: pilna ocena lekarska/szpitalna.

Uwaga medyczna

To materiał edukacyjny, nie porada medyczna. Jeśli dotyczy to Ciebie lub bliskiej osoby i jest ryzyko urazu — skontaktuj się pilnie z lekarzem/pogotowiem.

Drukuj