Główne modele terapeutyczne w pracy z osobami ze spektrum autyzmu – ujęcie porównawcze

Wprowadzenie

Współczesne podejścia terapeutyczne stosowane w pracy z osobami ze spektrum zaburzeń autystycznych (ASD) obejmują szereg modeli o odmiennych założeniach teoretycznych, celach i metodach pracy.
Wśród nich szczególne miejsce zajmują cztery uznane, empirycznie zweryfikowane koncepcje:
Applied Behavior Analysis (ABA), Positive Behavior Support (PBS), Early Start Denver Model (ESDM) oraz DIR/Floortime.

Każda z nich reprezentuje inny sposób rozumienia rozwoju dziecka autystycznego, natury jego trudności oraz mechanizmów uczenia się.
W praktyce klinicznej coraz częściej stosuje się model integracyjny, łączący elementy wszystkich czterech podejść w celu zapewnienia kompleksowego wsparcia.

1️⃣ Applied Behavior Analysis (ABA)

Charakterystyka i założenia

ABA, czyli analiza zachowania stosowana, to najstarsze i najbardziej ugruntowane naukowo podejście w terapii autyzmu.
Wywodzi się z teorii uczenia się (warunkowania instrumentalnego) i koncentruje się na analizie relacji między zachowaniem a jego konsekwencjami.
Celem interwencji jest modyfikacja zachowań poprzez wzmocnienia pozytywne oraz systematyczne uczenie umiejętności adaptacyjnych.

Metodyka pracy

Terapia ma charakter strukturalny i opiera się na precyzyjnym planowaniu prób uczenia (tzw. discrete trial training), analizie danych i bieżącej ewaluacji postępów.
W nowoczesnych odmianach ABA coraz częściej stosuje się podejście naturalistyczne (np. Naturalistic Developmental Behavioral Interventions), łączące strukturę z elementami zabawy i interakcji.

Zalety i ograniczenia

ABA wykazuje wysoką skuteczność w rozwijaniu mowy, samoobsługi i zachowań adaptacyjnych.
Krytycznie wskazuje się jednak na jej potencjalną sztywność, brak uwzględnienia aspektów emocjonalnych i ryzyko nadmiernego koncentrowania się na „normalizacji” zachowań.

2️⃣ Positive Behavior Support (PBS)

Charakterystyka i założenia

PBS stanowi rozwinięcie i humanistyczną reinterpretację zasad analizy zachowania.
Jego głównym celem jest poprawa jakości życia osoby oraz prewencja zachowań trudnych poprzez zmianę środowiska, naukę alternatywnych sposobów komunikacji i rozwijanie kompetencji adaptacyjnych.

Kluczowym założeniem PBS jest przekonanie, że każde zachowanie – nawet trudne – pełni określoną funkcję komunikacyjną i stanowi reakcję na bodźce środowiskowe lub niezaspokojone potrzeby.

Metodyka pracy

PBS wykorzystuje analizę funkcjonalną zachowania (FBA), której celem jest identyfikacja antecedentów (bodźców poprzedzających), zachowania oraz jego konsekwencji.
Na tej podstawie opracowuje się indywidualny plan wsparcia behawioralnego, obejmujący:

modyfikację środowiska (strategie proaktywne),
naukę zachowań alternatywnych (Functional Communication Training),
wzmacnianie pozytywnych wzorców.

Zalety i ograniczenia

PBS charakteryzuje się wysoką etycznością, skutecznością i trwałością efektów.
Wymaga jednak zaangażowania całego środowiska osoby oraz systematycznej analizy danych.
Nie jest „szybką interwencją”, lecz długofalowym procesem wspierania samoregulacji i jakości życia.

3️⃣ Early Start Denver Model (ESDM)

Charakterystyka i założenia

ESDM jest interdyscyplinarnym modelem wczesnej interwencji przeznaczonym dla dzieci z autyzmem w wieku od 12 do 60 miesięcy.
Łączy zasady analizy behawioralnej z podejściem rozwojowo-społecznym, integrując naukę umiejętności poznawczych, językowych, motorycznych i społeczno-emocjonalnych w naturalnych kontekstach zabawy.

Twórczynie metody – Sally Rogers i Geraldine Dawson – podkreślają, że rozwój komunikacji i relacji społecznych jest możliwy tylko wtedy, gdy dziecko doświadcza pozytywnych emocji i czuje więź z dorosłym.

Metodyka pracy

Terapia opiera się na ESDM Curriculum Checklist, obejmującej kilkadziesiąt celów rozwojowych dostosowanych do etapu rozwoju dziecka.
Cele realizowane są poprzez:

uczenie w naturalnym środowisku (zabawa, codzienne czynności),
włączanie rodziców jako partnerów terapii,
wzmacnianie poprzez pozytywne emocje i wspólną uwagę,
systematyczną analizę danych i ewaluację efektów.

Dowody skuteczności

Badania kontrolowane (Rogers & Dawson, 2010; Vivanti et al., 2014) potwierdzają, że dzieci uczestniczące w intensywnej terapii ESDM (ok. 20 godzin tygodniowo przez 2 lata) wykazują istotną poprawę IQ, języka, umiejętności społecznych i zachowań adaptacyjnych w porównaniu z grupami kontrolnymi.

Zalety i ograniczenia

ESDM jest uznawany za jeden z najbardziej efektywnych modeli wczesnej interwencji.
Wymaga jednak dobrze przeszkolonych terapeutów i wysokiej intensywności pracy, co wiąże się z kosztami i dużym zaangażowaniem rodziny.

4️⃣ DIR/Floortime

Charakterystyka i założenia

Model DIR (Developmental, Individual-differences, Relationship-based), zwany potocznie Floortime, został opracowany przez Stanleya Greenspana i Serenę Wieder.
Opiera się na założeniu, że fundamentem rozwoju jest emocjonalna relacja między dzieckiem a dorosłym, a nie wyłącznie uczenie behawioralne.

DIR kładzie nacisk na indywidualne różnice sensoryczne i regulacyjne dziecka oraz rozwijanie jego zdolności do emocjonalnego zaangażowania i symbolicznej komunikacji.

Metodyka pracy

Terapia polega na podążaniu za dzieckiem w zabawie, wchodzeniu w jego aktywność i stopniowym rozszerzaniu tzw. kręgów komunikacji.
Terapeuta (lub rodzic) nie kieruje zabawą, lecz uczestniczy w niej jako partner emocjonalny, reagując na inicjatywy dziecka i zachęcając do dialogu emocjonalnego.

Zalety i ograniczenia

Floortime rozwija spontaniczną komunikację, empatię i więź emocjonalną, co czyni ją szczególnie skuteczną u dzieci lękowych, wycofanych lub nadwrażliwych sensorycznie.
Ograniczeniem jest mniejsza skuteczność w rozwijaniu precyzyjnych umiejętności funkcjonalnych oraz trudność w standaryzacji efektów.

Porównanie modeli terapeutycznych

Kryterium	ABA	PBS	ESDM	DIR/Floortime
Założenie teoretyczne	Behawioryzm	Analiza funkcji zachowania + systemowe wsparcie	Behawioryzm + rozwój społeczny	Psychologia rozwoju emocjonalnego
Główny cel	Zmiana zachowań i rozwój umiejętności	Poprawa jakości życia, prewencja zachowań trudnych	Wczesna interwencja rozwojowa	Rozwój emocjonalny i relacyjny
Styl pracy	Strukturalny, kontrolowany	Środowiskowy, prewencyjny	Naturalistyczny, zabawowy	Swobodny, relacyjny
Motywacja	Zewnętrzna (nagrody)	Komfort i funkcjonalność	Emocjonalna (radość, wspólna zabawa)	Wewnętrzna (relacja)
Zakres wiekowy	Dzieci, młodzież, dorośli	Wszystkie grupy wiekowe	1–5 lat	Głównie dzieci
Dowody empiryczne	Bardzo liczne	Ugruntowane	Liczne badania RCT	Umiarkowane, jakościowe
Rola emocji	Drugorzędna	Wspierająca	Centralna	Kluczowa

Wnioski

Analiza czterech głównych modeli wskazuje, że różnią się one zakresem, stylem pracy i punktem ciężkości, lecz nie są wzajemnie wykluczające.
W praktyce klinicznej coraz częściej rekomenduje się podejście integracyjne, łączące:

strukturę i dane z ABA,
etykę i prewencję z PBS,
emocjonalne zaangażowanie z ESDM,
oraz relacyjność i spontaniczność z DIR/Floortime.

Takie holistyczne ujęcie pozwala na elastyczne dostosowanie interwencji do indywidualnych potrzeb, stylu uczenia się i profilu sensoryczno-emocjonalnego osoby ze spektrum autyzmu.